醫療損害鑒定意見書

滬醫損鑒[2016] 133號

上海市醫學會

2016年9月18日


 

一、基本情況

委托人：上海市黃浦區人民法院

患方：

患者姓名：姜某某之子 性別：男 出生年月：2014年7月

聯系人及聯系方式：呂慶喜

醫方：

醫療機構：上海市黃浦區中心醫院

聯系人及聯系方式：范某某，四川中路109號

受理時間：2015年4月17日 鑒定時間：2016年9月7日 鑒定地點：華亭路44號

委托鑒定事項：上海市黃浦區中心醫院（以下簡稱：黃浦中心醫院）在對患者的診療過程中是否存在醫療過錯，該過錯是否構成醫療損害；若構成醫療損害，其人身醫療損害等級和醫療過錯的責任程度。

二、爭議要點

患方認為：

1. 臨產前未做B超檢查，沒有及時發現巨大兒及臍帶脫垂的潛在風險。對胎兒體重預估不足，分娩方式判斷錯誤。

2.“胎膜自破”實為醫方粗暴操作所致。

3. 出現臍帶脫垂后，醫方未及時進行剖宮產，延誤手術時間，最終導致新生兒死亡。

醫方認為：

1.根據產婦產前檢查、入院后陰道檢查，考慮胎兒為巨大兒可能， 醫方按產科處理規范，首先陰道試產，并加強母胎監護。

2.出現臍帶脫垂后，醫方即刻采取相應處理，同時通知相關手術科室，手術及時。新生兒出生后積極搶救。

2.臍帶脫垂為少見、后果嚴重可危及胎兒生命的嚴重并發癥，結 局難以預測。

3.醫方病史完全按照相關規定書寫，相關病情亦對患者家屬進行告知，醫方醫療行為符合規范。

三、鑒定材料及鑒定過程說明 

患方提供的有關材料：

陳述材料1份

醫方提供的有關材料：

答辯材料1份

有關調查材料：

1.法院移交材料：委托函原件1張、法院卷宗原件1冊、住院病 案復印件1冊、光盤(1張)。 鑒定過程的說明：

2015年4月16日上海市黃浦區人民法院委托上海市醫學會組織 鑒定，2015年4月17日向黃浦區人民法院發出受理通知。2015年5 月11日各方交齊材料。

2015年5月26日通知醫患雙方抽取專家，因醫患雙方因抽簽學 科未能達成一致，故中止鑒定。經法院協調后，2016年6月21日在 市醫學會醫療鑒定工作辦公室主持下，醫患雙方從上海市醫學會醫療 損害技術鑒定專家庫（產科、小兒內科）中各專業各隨機抽取1名專家編號，醫學會工作人員隨機抽取1名產科專業的專家編號，共5位專家組成鑒定專家組，候補專家按各自抽簽的順序依次遞補，各方確認后簽字。

2016年8月25日通知醫患雙方鑒定會正式日期。2016年9月7 日組織召開鑒定會。2016年6月21日隨機抽取的3位正式編號、2位 候補編號專家出席，組成專家鑒定組并推選產生組長1名。到會的患 方代表2名，醫方代表3名。首先由醫學會工作人員宣讀鑒定會會場紀律，鑒定會由鑒定專家組組長主持。經過醫患雙方陳述、答辯，專 家提問后表決、合議，根據半數以上專家鑒定組成員意見形成“構成 醫療損害，醫方承擔對等責任”的鑒定意見。專家鑒定組成員在鑒定結 論《專家合議書》上簽名，并在《醫療損害鑒定意見書》原稿中說明 理由，由專家鑒定組組長簽發。

四、診治摘要

孕婦姜某某孕期在黃浦中心醫院共產前檢查11次，孕期無高血 壓，頭暈，蛋白尿。胎兒生長曲線正常范圍。婚育史：1-0-1-1, 2007 年足月順產女嬰，出生體重3700克，2009年早孕人流。2014年7月 2日B超：胎兒雙頂徑97_腹徑122mmx109mm，胎盤III級，羊水指數150mm,臍動脈血流比值1.88,胎心胎動好;胎兒頸部臍帶繞頸可能。

2014年7月11日2: 50孕婦因孕38+6周、腹痛2小時入住醫方。 專科檢查:腹圍105cm，宮髙37cm，ROA，胎心140次/分，先露頭，淺 入盆，胎兒估計4000土g。骨盆外測量：無異常。肛指檢查：坐骨棘 I°突，坐骨切跡>21/2指，骶凹中弧，尾骨不翹，骶尾關節活動，宮 頸展平，宮口 4cm，先露頭，-1.5,胎膜未破。初步診斷：G3P1,、孕38+6 周，ROA、臨產；臍帶纏繞？巨大兒可能。醫方予加強胎心胎動監護、 觀察產程的進展等處理。3:08胎膜未破，宮縮轉強30秒/1-2分，質中。胎心音一次變異減速達90次/分，恢復快。通知兒科醫生到場。 3:19胎膜破，羊水清，同時伴有胎心音下降，最低達60-80次/分。 即刻陰道檢查：宮口 5cm，宮頸較厚，先露-0.5,宮口 4-5點處捫及臍 帶，長約2cm。囑抬高臀部，上推抬頭時宮縮，宮口擴至6cm，先露下降至+0.5cm,臍帶緊夾與宮頸口及胎頭之間，上推抬頭困難，未及臍帶搏動。宮縮緩解后上推胎頭至近骨盆入口平面處，可及臍帶搏動，弱， 70-80次/分，臍帶又向下延長15cm，回納臍帶同時告知產婦病情、準 備剖宮產。3:35向孕婦及家屬告知病情，持續上推胎頭、回納臍帶， 此時胎心88次/分。

2014年7月11日3: 40孕婦因G3P1孕38+6周，臍帶脫垂，急性胎兒窘迫，巨大兒可能在局麻+靜脈麻醉下產房內行子宮下段剖宮產術。 ROP位轉ROA位娩出一男嬰，重4480g,外觀無畸形。臍帶長62cm， Apgar評分0分，立即予新生兒復蘇搶救，予保暖、擺正體位，氣管 插管、人工呼吸、心外按壓、臍靜脈用藥，兒科醫生協作搶救。5分 鐘評分0分，20分鐘評分3分。新生兒出現皮膚顫動，可聞及無規律 的不自主心跳，并逐漸呈規律自主心律，皮膚逐漸轉紅，心率120次/分，無自主呼吸，持續予人工呼吸。產婦胎盤：自然剝離。予催產素 宮體20單位肌注，靜注20單位。查輸卵管、卵巢正常。子宮切口采 用可吸及收線連續縫合。4: 50手術結束，術中出血250ml,產婦生命 體征平穩。術后予抗炎支持治療。

新生兒出生后2小時出現自主呼吸，伴鼻翼煽動，繼續人工呼吸。 新生兒逐步恢復自主呼吸15次/分，逐漸過渡至30次/分。刺激新生 兒反應差，無哭聲。6:30撤氣管插管，改頭罩給氧，7: 00新生兒轉至兒童醫院。轉院診斷：臍帶脫垂、新生兒重度窒息、急性胎兒窘迫、 巨大兒。7月14日新生兒死亡。死亡原因：新生兒重度窒息、多器官 功能障礙綜合征、新生兒缺氧缺血性腦病、巨大兒、新生兒肺炎、心力衰竭、顱內出血、呼吸衰竭。2014年7月18日產婦出院。

五、分析說明

2014年7月11日孕婦因孕38+6周、腹痛2小時入住醫方。診斷： 、孕38+6周，ROA、臨產，臍帶纏繞？巨大兒可能。待產過程中發 生臍帶脫垂、胎兒宮內窘迫，急診行子宮下段剖宮產，分娩一男嬰， 重4480g，Apgar評分0-0-3分，新生兒復蘇搶救后轉至外院，7月14 日新生兒死亡。7月18日產婦出院。

根據送鑒資料、陳述、答辯，專家組分析認為：

1.孕婦因孕38+6周、腹痛2小時入住醫方，入院時查骨盆外測量無異常，胎心140次/分，宮口3+cm,胎兒估計體重4000g，因孕婦為經產婦，醫方經孕婦家屬同意后選擇陰道試產符合診療常規。

2.3:19分胎膜破，無依據表明為醫療行為所致。胎膜破后發生胎心下降、臍帶脫垂，醫方診斷臍帶脫垂及時準確。即刻予上推胎頭， 措施合理，但因宮縮過強，措施無法到位，宮內缺氧情況未得到及時改善。

3.孕婦3: 19發生臍帶脫垂，3: 40實施剖宮產，3: 45新生兒娩出 (共26分鐘），期間胎心60-80次/分，無恢復。醫方未及時行剖官產，加重了胎兒缺血缺氧，與新生兒出生后重度窒息，最后死亡有因果關系。

4.臍帶脫垂系分娩期并發癥，突發且難以預測，一定程度上亦影響新生兒預后。

六、鑒定意見

1、本例屬于對患者人身的醫療損害。

2、黃浦中心醫院在醫療活動中存在剖宮產不夠及時的醫療過錯， 與產婦姜某某之子死亡的人身損害結果存在因果關系。

3、參照《醫療事故分級標準（試行)》，產婦姜某某之子的人身醫療損害等級為一級甲等。

4、本例醫療過錯對醫方承擔的責任程度為對等責任。

2016年9月18日