簡介：年久華訴哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院一案，由于案件復(fù)雜，該鑒定最終由中華醫(yī)學(xué)會主持鑒定，最終勝訴，獲賠近20萬

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書

中華醫(yī)鑒【2010】27號

 

中華醫(yī)學(xué)會

2010年11月9日;

 

委托單位：黑龍江省高級人民法院
患方： 患者姓名：王某某
性別：男
年齡：61 (時年）
受理鑒定時間：2010年9月28日
地址：黑龍江省安達市萬寶山鎮(zhèn)

醫(yī)方：
醫(yī)療機構(gòu)名稱一：黑龍江省安達市婦幼保健院
聯(lián)系人及聯(lián)系方式：郭某某

鑒定時間：2010年11月9日
鑒定地點：中華醫(yī)學(xué)會鑒定會場

一、委托事項

黑龍江省高級人民法院委托我會對王玉有家屬與黑龍江省安達市婦幼保健院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就王某某醫(yī)療事故爭議案依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》進行技術(shù)鑒定。

二、爭議要點
 

(一）患方認(rèn)為

安達市婦幼保健院：

1.安達市婦幼保健院不具備實施胃大部切除、十二指腸吻合術(shù)這類比較大型手術(shù)的行醫(yī)資格，也不具備實施這類手術(shù)的基本人員、環(huán)境等基礎(chǔ)條件。貿(mào)然實施該院歷史上第一例胃切除手術(shù)。

2.術(shù)后不顧患者病情惡化，超長時間不當(dāng)使用克林霉素長達22天，導(dǎo)致患者嚴(yán)重藥疹、粒細(xì)胞低下。

3.安達市婦幼保健院在手術(shù)中及手術(shù)后，未做病理檢查，無法判斷患者胃潰瘍是否惡變。 影響了患者的診斷和治療。術(shù)后沒有在患者腹部下腹腔引流管，這一必要的措施的缺失，是 導(dǎo)致患者綠膿桿菌感染，敗血癥、粒細(xì)胞缺乏，病情急劇惡化的原因。

4.患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等敗血癥癥狀時，婦幼保健院誤診為感冒，僅靜點雙黃連治療，存在誤診誤治。在患者出現(xiàn)白細(xì)胞降到0.1的緊急情況下，沒有及時轉(zhuǎn)院，在家屬強烈要 求的情況下才允許轉(zhuǎn)院，延誤救治時機。

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：

1.醫(yī)方?jīng)]有查清患者粒細(xì)胞減少的原因，就盲目進行升白藥治療，9天后其效果尚需臨床觀察和分析時，就建議患者轉(zhuǎn)院治療，救治有誤。

2.醫(yī)方病歷記載混亂。出院記載“切口感染已痊愈”，但入住哈爾濱醫(yī)大二院時“切口 一直未愈，有滲出”。

3.對患者抗炎治療中，泰能使用達8日之久，超過正常使用期限。

4.醫(yī)大一院在診療過程中，未如實記載患者“綠膿桿菌”導(dǎo)致敗血癥這一事實，也未如實告知患方，存在故意隱瞞病情延誤治療。

(二）安達市婦幼保健院認(rèn)為

1.醫(yī)院的醫(yī)療行為符合醫(yī)療原則，無過錯，患者有胃潰瘍史5年，術(shù)前病理診斷胃潰瘍， 術(shù)前胃鏡惡變不除外，手術(shù)指證明確，術(shù)中操作規(guī)范，診治行為不存在醫(yī)療過失。

2.術(shù)前準(zhǔn)備充分，履行告知義務(wù)，家屬及本人簽字同意。

3.術(shù)后治療符合常規(guī)，病情出現(xiàn)變化時及時主動請專家會診，按專家意見給予治療。在 患者病情出現(xiàn)變化后及時轉(zhuǎn)院，未延誤患者的進一步診斷和治療。

4.關(guān)于病理檢查及溝通和告知的問題。由于安達市衛(wèi)生系統(tǒng)不具備快速冰凍病理撿查條 件，醫(yī)方術(shù)后將切除標(biāo)本交患者家屬并矚其到上級醫(yī)院做病理檢查，家屬拒絕。患者病情變化時及時與家屬溝通。

5.患者在外院治療期間出現(xiàn)上消化道穿孔，家屬自動放棄治療死亡，死后家屬拒絕尸檢， 死因無法判定。患者的死亡與我院的治療無直接因果關(guān)系。我院的醫(yī)療行為符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和診療規(guī)范，不屬于醫(yī)療事故。

(三）哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院認(rèn)為

1.患者術(shù)中術(shù)后未做病理檢查，未能明確胃潰瘍的性質(zhì)，直接影響了患者的治療和預(yù)后。 手術(shù)后治療不規(guī)范，使用克林霉素時間過長，引起粒細(xì)胞減少，患者粒細(xì)胞極度缺乏，導(dǎo)致多器官嚴(yán)重感染（綠膿桿菌敗血癥、重度咽部感染化膿性扁桃體炎，急性水腫性咽炎），并發(fā) 腎功能不全、低蛋白血癥、貧血等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，到我院治療時已呈危重狀態(tài)，我院的診 斷治療規(guī)范，并取得較好療效。

2.患者病情危重，所用藥物都是搶救患者所必需的，患者無過敏史，用藥前先鋒霉素皮 試陰性，根據(jù)藥敏結(jié)果選用泰能治療是恰當(dāng)?shù)摹Ｔ趹?yīng)用抗生素的同時由于其急性水腫型咽炎 一直應(yīng)用激素治療，對藥疹有一定的治療作用。患者出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)與其自身特異體質(zhì)及術(shù)后免疫功能低下有關(guān)，醫(yī)方在患者出現(xiàn)藥物過敏后處理是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

3．患者在外院治療藥疹已好轉(zhuǎn)。因死后未作尸檢，從現(xiàn)有資料分析考慮死亡原因與消化道穿孔、膜炎有關(guān)。而與藥疹無直接因果關(guān)系，我院整個治療過程符合常規(guī)，與患者的死亡無因果關(guān)系，不屬于醫(yī)療事故。

三、鑒定枒料

黑龍江哈爾濱市南崗區(qū)人民法院提交：

1.患方陳述材料；

2.安達市婦幼保健院答辯材料；

3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院答辯材料；

4.患者在安達市婦幼保健院住院病歷原件1冊，住院號01485.患者在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院病歷原件2冊，病歷號，1647542,1850197.

6.患者在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院病歷復(fù)印件1冊，病歷號0416575。

7.患者影像學(xué)資料片11張。

8.安達市婦幼保健院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，當(dāng)事醫(yī)生醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書。

9.患者死亡證明書。

四、診治概要

患者因飯后反酸、胃脹5年余，黑便一個月于2008年8月6日在黑龍江省安達市醫(yī)院行電子胃鏡檢查，診斷意見：食管炎、賁門炎、膽汁返流性胃炎，胃竇潰瘍（惡變不除外）。病理診斷為“符合（胃）潰瘍”。2008年8月12日以“黑便一個月余、上腹部疼痛四天”入安達市婦幼保健院，入院診斷為胃竇部潰潰瘍。2008年8月14日在全麻下行胃大部切除、胃十二指腸吻合術(shù)，術(shù)后給予補液：克林霉素、奧美拉唑、氨基酸等治療。術(shù)后第5日排出咖啡色粘稠糞便，胃管內(nèi)引流出100ml淺咖啡色液體，考慮應(yīng)激性潰瘍，予輸新鮮血。術(shù)后第7日切口紅腫，滲岀淡黃色液體約50mh黃色稀便；復(fù)查血紅蛋白8.5g/L，低蛋白血癥。與輸血、補充白蛋白，傷口換藥。術(shù)后第9日，患者出現(xiàn)咳嗽咳痰，低熱，大便呈咖啡色，第10日患者血鉀2.60mmol/L，繼續(xù)給予克林霉素抗炎，補充白蛋白，脂肪乳，糾正電解質(zhì)紊亂， 激素，奧美拉唑等對癥治療。9月3日患者血白細(xì)胞4.00x10⁹/L; 9月5日3.00x10⁹/L；9月7日4.00x10⁹/L，分類無法檢測；患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.4°C，請外院及相關(guān)科室會診。9月8日患者血白細(xì)胞0.10x10⁹/L，分類無法檢測；發(fā)熱。家屬要求轉(zhuǎn)外院治療，出院診斷為胃竇部潰瘍，白細(xì)胞減少。

該患因術(shù)后發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常半個月，發(fā)熱二日于2008年9月8日入哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院血液內(nèi)科，入院檢查患者血白細(xì)胞0.30x10⁹/L,中性粒細(xì)胞0.10x10⁹/L,診斷為 粒細(xì)胞缺乏癥，當(dāng)日患者出現(xiàn)咽痛，咳嗽、咳痰，寒戰(zhàn)，大汗，高熱，體溫達39°C,傷口 未愈合，有少量滲出。予退熱，血培養(yǎng)等檢查，予泰能抗炎0.5g 8小時一次靜滴，地塞米松 5mg靜脈注射每日一次，生白細(xì)胞藥物等治療。9日行骨髓穿刺檢查，檢驗診斷為符合粒細(xì) 胞缺乏癥。10日血白細(xì)胞0.60x10⁹/L,中性粒細(xì)胞0.10x10⁹/L, 11日血培養(yǎng)銅綠假單胞菌。 臨床確定診斷為“粒細(xì)胞缺乏癥，敗血癥，雙肺炎，慢性支氣管炎，肺氣腫，急性水腫性 咽炎，化膿性扁桃體炎，咽部潰瘍，腎功能不全，胃大切術(shù)后”。繼續(xù)泰能抗感染，補液， 激素、升生白血細(xì)胞藥物等對癥治療。請多個相關(guān)科室會診，12日復(fù)查血白細(xì)胞13.1x10⁹/L, 中性粒細(xì)胞5.60x10⁹/L,停用升白細(xì)胞藥物。15日患者因軀干、雙手紅斑，癢3日請皮膚科會診，考慮藥疹，建議停用可疑藥物，給予地塞米松10mg/每日，開瑞坦，爐甘石洗劑等抗 過敏治療，17日皮膚科會診軀干較多紅斑，少量糜爛面，雙手掌紅斑，繼續(xù)激素等抗過敏 治療。當(dāng)日以切口不愈合轉(zhuǎn)入該院普外科，因皮膚癥狀加重，多次請皮膚科會診繼續(xù)給予 激素等抗過敏藥物治療，擬轉(zhuǎn)入皮膚科治療。

2008年9月22轉(zhuǎn)住哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科，診斷為藥物性皮炎（中毒性 表皮松解壞死型藥疹)，經(jīng)治療，患者皮疹逐步好轉(zhuǎn)，2008年10月8日患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、 呼吸困難，行腹部CT平掃，提示腹內(nèi)游離氣體，考慮胃腸穿孔，建議轉(zhuǎn)外科治療，家屬不 同意轉(zhuǎn)科，簽字離院。2008年10月9日出院。

2008年10月10日，該患在家中死亡。

五、對鑒定過程的說明

2010年8月24日由黑龍江省南崗區(qū)人民法院提起，黑龍江省高級人民法院委托我會對王某家屬與黑龍江省安達市婦幼保健院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就王玉有醫(yī)療事故爭 議案進行技術(shù)鑒定。2010年9月28日正式受理。

根據(jù)本案所涉及的專業(yè)確定鑒定組由普通外科專業(yè)3名，皮膚病學(xué)專業(yè)2名，血液病學(xué)1 名，藥學(xué)專業(yè)1名共7名專家組成。10月13日在中華醫(yī)學(xué)會完成隨機抽取鑒定專家程序。10 月13日交齊鑒定費。

11月11日向法院發(fā)出鑒定會通知書，并向?qū)＜宜瓦_鑒定材料。

2010年11月9日在中華醫(yī)學(xué)會召開鑒定會，會前交齊鑒定材料。鑒定組專家共7位，其 中正式專家4位，候補專家3位；患者參加3人，為：沈某某、呂慶喜、耿某（患者親友）；安達市婦幼保健院參加1人，為：董某某（外科副主任醫(yī)師)；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院參加3人，為：王某葉（血液內(nèi)科主任醫(yī)師）、李某某（普外科主任 醫(yī)師）、劉某某（醫(yī)療責(zé)任管理辦公室干部)；中華醫(yī)學(xué)會工作人員參加3人。鑒定會由專家鑒定組組長主持，首先由醫(yī)患三方進行陳述及答辯，鑒定專家向醫(yī)患三方進行提問調(diào)查，醫(yī)患三方回答后依順序退場。鑒定專家組進行合議，以一致意見形成鑒定結(jié)論。鑒定書文稿由鑒定專家組組長簽發(fā)。

六、分析意見

根據(jù)委托單位提供的鑒定材料及現(xiàn)場調(diào)查，專家分析認(rèn)為：

(一）安達市婦幼保健院：

患者胃竇小彎側(cè)潰瘍有手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式正確，胃大部切除術(shù)后一般不需常規(guī)放置腹腔引流。但醫(yī)方在診療中存在以下過失行為：

1.抗生素使用不規(guī)范。本例胃大部切除術(shù)后早期無明顯感染征象，術(shù)后預(yù)防性抗生素選擇不當(dāng)（使用克林霉素不妥），抗生素聯(lián)合應(yīng)用不合理(克林霉素、頭孢唑啉、甲硝唑三藥聯(lián)用),且用藥時間過長（克林霉素用長達21天），是導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏進而繼發(fā)嚴(yán)重感染的重要原因。

2. 患者術(shù)后在該院住院治療25天，醫(yī)方在此期間對患者一系列病情變化（貧血、電解 質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、白細(xì)胞減少、術(shù)后感染等）未能嚴(yán)密觀察并采取有效措施。患者術(shù)后 反復(fù)消化道出血、貧血，醫(yī)方一直未再認(rèn)真檢查原因。

3.術(shù)中術(shù)后未做病理檢查。

上述過失行為不符合臨床診療規(guī)范，與患者的粒細(xì)胞缺乏繼發(fā)嚴(yán)重感染、病情加重，最 終死亡有一定因果關(guān)系。

(二）哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：

1.患者轉(zhuǎn)入時已合并嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏并繼發(fā)嚴(yán)重感染（綠膿桿菌敗血癥)，醫(yī)方診斷正 確，予抗生素及激素等治療，并及時予升白細(xì)胞藥物，治療有效。

2.泰能是目前臨床評價最高的的抗菌藥物之一，主要用于各種廣譜抗菌素單用或聯(lián)合應(yīng) 用無效的混合感染以及尚未確定病原菌的急慢性感染。針對患者入院時的嚴(yán)重感染，選用泰 能治療是合適的，其血培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果證實該患感染綠膿桿菌且為泰能敏感菌株，劑量 和療程符合規(guī)范。

3.患者應(yīng)用抗生素及地塞米松等治療嚴(yán)重感染期間出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（藥疹），使病情更為復(fù)雜，給疾病的治療增加了難度。醫(yī)方針對藥疹的治療用藥（地塞米松等抗過敏藥物） 符合醫(yī)療常規(guī)。其藥疹的發(fā)生與自身特異體質(zhì)也有一定關(guān)系。

4.醫(yī)方在病歷書寫方面存在不足，如對皮疹記錄不及時，但未影響治療，與患者死亡無 關(guān)。

患者死后未做尸檢，無法明確確切死因，分析與該患者術(shù)后出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥（粒 細(xì)胞缺乏繼發(fā)嚴(yán)重感染、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、可能的胃腸道穿孔等）有關(guān)， 患者在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院家屬簽字放棄手術(shù)探查治療可能的胃腸穿孔，與患者的 死亡也有較大的關(guān)系。

七、結(jié)論

綜上分析，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條、第四條，《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》 第三十六條和《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等，本例屬于壹級甲等醫(yī)療事故，安達市婦幼保健院承擔(dān)次要責(zé)任，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院不承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。

二〇一〇年十一月九日